• septiembre 18, 2020
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Ergometría pasiva versus activa en la rehabilitación temprana de COVID-19: ¿cuándo es seguro cambiar?

Por: Mirjam Does – Exercise Physiologist at Lode B.V.

Introducción

Die internationalen Rehabilitationsprotokolle und Richtlinien für Covid-19-Patienten werden noch (September 2020) diskutiert. Die Standard-Reha für Lungenerkrankungen ist nicht die richtige Richtlinie, da Patienten, die stark unter dem Virus gelitten haben, möglicherweise mehrere Komorbiditäten aufweisen.

Como se ha publicado recientemente (julio de 2020) como las Guías de práctica clínica (3): “Los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 que requieren hospitalización pueden presentar complicaciones como neumonía, insuficiencia respiratoria hipoxémica / SDRA, sepsis y shock séptico, miocardiopatía y arritmia, lesión renal aguda y complicaciones de una hospitalización prolongada, incluidas infecciones bacterianas secundarias. Debido a que las consecuencias de la infección afectan el sistema respiratorio, uno de los objetivos del manejo del fisioterapeuta es optimizar la función respiratoria. Por tanto, la asistencia respiratoria tiene como objetivo mejorar el control de la respiración, la expansión torácica y la movilización / evacuación de la secreción . La movilización activa tiene como objetivo aumentar (o mantener) el funcionamiento físico y la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Estas recomendaciones también se aplican a los pacientes que se recuperan de una enfermedad grave debida al COVID-19. Además, en pacientes que se recuperan de una enfermedad crítica, se puede continuar con el entrenamiento de fuerza / resistencia de los músculos respiratorios ”.

El movimiento pasivo o asistido como tal es visto por varios expertos (1, 2, 4, 6 y otros) como una buena manera de comenzar la rehabilitación temprana. La rehabilitación temprana se inicia en la UCI o cuidados críticos para el paciente con COVID, así como por ejemplo la plataforma Johns Hopkins Expertise mencionada el pasado mes de abril en el blog: “La recuperación de muchos supervivientes de COVID-19 comienza en la UCI” (9).

Tan pronto como sea posible, se realiza el cambio a movimientos activos (3, 7). Sin embargo, los pacientes con COVID-19 parecen responder a la movilización temprana en la UCI o cuidados críticos con incrementos extremos de frecuencia cardíaca y respiratoria y caídas de SpO2 (3). Para los fisioterapeutas y médicos de rehabilitación es importante recibir pautas claras para una implementación segura de la rehabilitación pasiva y (el momento de cambiar a) la rehabilitación activa aún en decúbito supino en la cama o en posición vertical.  

 Solicitud

Normalmente, la ergometría pasiva (el paciente no aplica fuerza, las piernas o los brazos son movidos por un motor) se utiliza para pacientes débiles o incluso inconscientes que no tienen la fuerza suficiente para realizar un movimiento de ciclismo por sí mismos. Como ya se publicó en 1996 por Koch et al (5) “Los movimientos pasivos, activos asistidos o activos resistidos tienen como objetivo mantener el rango de movimiento de las articulaciones, mejorar la longitud de los tejidos blandos y la fuerza muscular, y disminuir el riesgo de tromboembolia ”.

Passive ergometry without active involvement is stimulating the range of motion of the joints and the blood circulation but is not improving the muscle strength and cardiopulmonary capacity of the patients.  

 Active ergometry (the patient applies force and rotates pedals with legs or handgrips with arms) is used for patients who have enough strength to move and need to be challenged to improve their general condition. Beside the positive effects of passive ergometry the extra advantages of the active ergometry are increasing muscle strength combined with the discontinuation of the muscle atrophy and improvement of the cardio-pulmonary capacity. Which will all contribute to increase physical functioning and independence in activities of daily living (ADL) (3,7)

Los ergómetros certificados por médicos también se pueden utilizar para seguir con precisión el progreso a lo largo de protocolos estandarizados. Por supuesto, es importante tener la posibilidad de medir simultáneamente la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la presión arterial.

Discusión

Los pacientes con Covid-19 que necesitan rehabilitación tienen en la mayoría de los casos un largo camino por recorrer. Pueden comenzar con ergometría pasiva / asistida, mientras que en un momento determinado es necesario realizar el cambio a ergometría activa. Ambos se pueden hacer recostados y / o verticales. Los parámetros críticos antes de iniciar la rehabilitación activa según la directriz (3) son la frecuencia cardíaca ( 90%) combinada con la fuerza muscular 3. Durante el entrenamiento activo, la frecuencia respiratoria (aún capaz de hablar) y la escala de Borg. (<4) se utilizan junto con los anteriores.

Una función de arranque de 0 vatios para superar la resistencia inicial del ergómetro y la posibilidad de arrancar con una carga de trabajo mínima de 7 vatios y hacer incrementos de solo 1 vatio son fundamentales según los expertos (J. Sommers et al) Hablé en el Departamento de Rehabilitación, Amsterdam UMC, Universidad de Amsterdam, Holanda. Como fisiólogo del ejercicio, puedo imaginar que esas sesiones de rehabilitación deben hacerse a medida según el estado del paciente día a día. Al mismo tiempo, sería fantástico que estas sesiones personalizadas se puedan traducir tanto como sea posible a un protocolo de ejercicio estandarizado.

Me gustaría preguntarte, especialmente ahora que la rehabilitación después del virus Covid-19 se está volviendo más importante, ¿qué hay de tus experiencias y opiniones? ¿Cuándo es el momento de cambiar de ergometría pasiva a activa? ¿Tiene experiencia o ideas sobre un protocolo de rehabilitación temprana en bicicleta ergómetro activa?

Por esto, también me gustaría señalar el grupo de LinkedIn: Covid-19 Rehabilitation Grupo de intercambio de conocimientos y redes en el que se analizan activamente los debates y las conversaciones.

Por Mirjam Does MSc, Amsterdam, Países Bajos 14 de septiembre de 2020.

Referencias

1) Burtin C., Clerckx B., Robbeets C., Ferdinande P., Langer D., Troosters T., Hermans G., Decramer M., Gosselink R. (2009). Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Critical Care Medicine, 37(9), 2499-2505.

2) Clarissa C et al. (2019): Early mobilisation in mechanically ventilated patients: a systematic integrative review of definitions and activities, in J of Intensive Care, 7, 1-19

3) Felten-Barentsz K.M., Oorsouw van R., Klooster E., Koenders N., Driehuis F.,Hulzebos E.H.J., Schaaf van der M., Hoogeboom T.J., Wees van der P.J. (July 2020). Recommendations for Hospital-Based Physical Therapists Managing Patients With COVID-19. Published by Oxford University Press on behalf of the American Physical Therapy Association

4) Kho M. E., Martin R. A., Toonstra A. L., Zanni J. M., Mantheiy E. C., Nelliot A., Needham D. M. (2015). Feasibility and safety of in-bed cycling for physical rehabilitation in the intensive care unit (ICU). Journal of Critical Care, 30(6), 1419.

5) Koch S.M., Fogarty S., Signorino C., Parmley L., Mehlhorn U.,(1996) Effect of passive range motion on intracranial pressure in neurosurgical patients. J Crit Care, 11 , pp. 176-179

6) Schaller S., Anstey M., Blobner M., Edrich T., Grabitz S., Gradwohl-Matis I., Heim M., Houle T., Kurth T., Latronico N., Lee J., Meyer M., Peponis T., Talmor D., Velmahos G., Waak K., Walz J., Zafonte R., Eikermann M. (2016). Early, goal-directed mobilization in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. The Lancet, 388(10052), 1377-88.

7) Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clin Rehabil. 2015;29(11):1051-1063

8) Thomas P., Baldwin C., Bissett B., Bode J., Gosselink R., Granger C.L., Hodgson C., Jones A.Y.M., Kho M.E., Moses R., Ntoumenopoulos G., Parry S.M., Patman S., Lee van der L., (2020). Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of Physiotherapy 66 (2020) 73–82

9) https://www.hopkinsmedicine.org/coronavirus/articles/icu-recovery.html